DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA  
DI CERTIFICAZIONE
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

Io sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a a __________________________________ il _______________ residente a __________ __________________________ telefono __________________
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARO
-	Di essere nato/a a _____________________________________ il______________
-	Di essere residente in ___________ (Prov.______) via _______________________
-	Di essere cittadino/a ____________________
-	Di godere dei diritti civili
-	Di godere dei diritti politici
-	Di essere ________________ (celibe/nubile, coniugato/a, divorziato/a, vedovo/a)
-	Che la famiglia anagrafica si compone delle seguenti persone:
1.	_________________ (cognome e nome, data e luogo di nascita, rapporto di parentela)
2.	_________________ (cognome e nome, data e luogo di nascita, rapporto di parentela)
-	Dà atto della propria esistenza in vita
-	Che il/la figlio/a di nome _________________ è nato/a in _______________ il____
-	Che il/la ________________nato/a in ______________ rapporto di parentela (coniuge, ascendente, discendente) ________ è deceduto in data ________ a _____
-	Di essere, agli effetti degli obblighi militari, nella seguente posizione _________________
-	Di essere iscritto/a nel seguente albo/elenco tenuto dalla Pubblica Amministrazione _______________________
-	Di avere conseguito il seguente titolo di studio _____________________________
-	Di avere sostenuto il seguente esame _____________________________________
-	Di essere in possesso della seguente qualifica professionale ___________________
-	Di essere in possesso del seguente titolo __________________ (di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento, di qualificazione tecnica)
-	Di aver conseguito nell’anno ________ i seguenti redditi _____________________
-	Di aver assolto ai seguenti obblighi contributivi ______________________ per un ammontare di lire __________________
-	Di essere in possesso del seguente codice fiscale
-	Di essere in possesso della seguente partita I.V.A. 
-	Di essere in stato di disoccupazione
-	Di essere pensionato con la seguente categoria di pensione
-	Di essere studente
-	Di essere (legale rappresentante, tutore, curatore)_______________ di___________
-	Di essere iscritto presso l’associazione ___________________________________
-	Di non aver riportato condanne penali 
-	Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
-	Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
-	Di vivere a carico di ___________________________________
-	Di essere a conoscenza dei seguenti dati iscritti nei registri dello stato civile ____________________
-	Di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato

La Spezia, _____________

FIRMA

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

La Spezia, _____________				IL DICHIARANTE
							_________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autentica della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
DI CERTIFICAZIONE
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445
(autocertificazione)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

Io sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a a __________________________________ il _______________ residente a __________ __________________________ telefono __________________
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARO
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
La Spezia, _________________

FIRMA

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

La Spezia, _____________				IL DICHIARANTE
La presente dichiarazione non necessita dell’autentica della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.